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Informations Pilote
Nom
Prénom
Date de naissance
Représentant légal
Adresse rue et no
NPA et localité
E-mail
No téléphone
Avez-vous déjà conduit une moto
oui
non
Maîtrisez-vous les éléments de base de conduite (ex. embrayage, gaz, frein)
très bien
bien
moyen
pas du tout
Pratiquez-vous d'autres conduites à moto
route
motocross
circuit
Avez-vous des problèmes de santé connus
oui
non
Informations Moto
Catégorie permis
Numéro de permis
Nombres d'années d'expériance
Informations Cours
Module
Stage 1
Stage 2
Stage 3
Date du cours souhaité
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